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Interdisziplinäre klinische Rheumatologie
Kapitel 47, Seite 698-710
G I C H T
Prof. Dr. U. Gresser
47.9 THERAPIE UND REHABILITATION
Asymptomatische
Hyperurikämie
Die asymptomatische Hyperurikämie wird mit purinarmer Ernährung
und Reduktion der Alkoholzufuhr behandelt. Eine medikamentöse Therapie
ist nur bei ausgeprägter Hyperurikämie und/oder Gicht in der Familie
zu erwägen. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist die Indikation
zur medikamentösen Harnsäuresenkung eine Einzelfallentscheidung
und wegen der erhöhten Komplikationsrate zurückhaltend zu stellen.
Akuter Gichtanfall (Arthritis urica)
Prinzipiell gibt es 3 Wege, einen akuten Gichtanfall zu behandeln:
mit Colchicin, NSAID oder einem Steroid (Tabelle 47.4).
Colchicin
Im Anfall 2 Drg. à 0,5 mg, gefolgt von 1–3 Drg. alle 1–2 h bis zum
Abklingen der Schmerzen über 1–2 Tage. Maximale Tagesdosis 8 mg.
Nebenwirkungen: Durchfälle, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen,
Leukopenie, Myopathie, Agranulozytose, aplastische Anämie, Hautveränderungen,
Alopezie.
NSAID
Am wirksamsten beim akuten Gichtanfall ist Indometacin. Dosis im
oberen Bereich, z.B. 3mal 50 mg bis 3mal 100 mg über 1–2 Tage. Maximale
Tagesdosis 300 mg. Nebenwirkungen: bei allen NSAID ähnlich, bei
kurzer Therapiedauer selten Nebenwirkungen. Am wichtigsten ist die
Entstehung meist schmerzloser Erosionen der Magenschleimhaut (auch
bei Suppositorien!). Weitere Nebenwirkungen sind Haarausfall, Verstärkung
epileptischer Symptome, Neuropathien, Sprachstörungen, Stomatitis,
Nasenbluten u.v.m.
Steroide
Die orale Gabe ist aufgrund der schnellen Resorption absolut ausreichend,
es besteht keine Notwendigkeit einer i.v.- oder i.m.-Gabe. Einmalig
20 mg p.o., bei schweren Fällen 40 mg am 1. Tag, 30 mg am 2. Tag,
20 mg am 3. Tag, dann Absetzen. Nebenwirkungen: bei kurzzeitiger
Gabe gering, z.B. Unruhe, Schlafstörung, Depression, bei längerfristiger
Gabe alle für Steroide bekannten Nebenwirkungen, wie z.B. Osteoporose,
Kortisonhaut, verstärkte Infektanfälligkeit, Steroiddiabetes, M. Cushing.
Dauertherapie der Hyperurikämie bei Gichtpatienten
Arthritiden, Tophi und Nierensteine bei Gicht sind durch die Maßnahmen
der internistischen Therapie sowohl vermeidbar als auch zu beseitigen.
Ziel der Dauertherapie
Dies ist die Vermeidung von akuten Gichtanfällen, Tophusbildung,
Natriumuratnierensteinen, Nierenparenchymschädigung bzw. die Beseitigung
bereits bestehender Depots. Um dies zu erreichen, ist eine Normalisierung
der Serum-/Plasmaharnsäure auf Werte zwischen 5,5–6,4 mg/dl erforderlich.
Eine weitergehende Senkung der Harnsäure bringt keinen zusätzlichen
therapeutischen Gewinn.
Bei der primären Gicht durch renale Ausscheidungsstörung oder Enzymdefekt
gibt es keine ursächliche, sondern lediglich eine symptomatische
Therapie, und die Therapiemaßnahmen müssen konsequent und dauerhaft
durchgeführt werden.
Tabelle 47.4.
Therapiemöglichkleiten beim akuten Gichtanfall
| |
Colchicin |
NSAID |
Steroid |
| Dosierung |
Im Anfall
2 Drg. à 0,5 mg, dann alle 1–2 h 1–3 Drg. bis zum Abklingen
der Schmerzen |
Zum Beispiel
Indometacin 3mal 50 mg bis 3mal 100 mg |
Einmalig
20 mg p.o. (Prednisolonäquivalent). Bei schweren Fällen
40 mg am 1. Tag, 30 mg am 2. Tag, 20 mg am 3.
Tag, dann absetzen |
| Maximale
Tagesdosis |
8 mg
= 16 Drg. |
300 mg |
| Therapiedauer |
1–3
Tage
|
| Neben-
wirkungen |
Durchfälle,
Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Leukopenie, Myopathie,
Agranulozytose, aplastische Anämie, Hautverände- rungen, Alopezie.
Ab einer Dosis von etwa 20 mg bei Erwachsenen (Kinder:
ab etwa 5 mg) Gefahr der lebensbedrohenden Vergiftung |
Bei allen
NSAID ähnlich, bei kurzer Therapiedauer selten Neben- wirkungen.
Am wichtigsten ist die Entstehung oft schmerzloser Erosionen
der Magenschleimhaut (auch bei Suppositorien!). Weitere Nebenwirkungen
sind Haarausfall, Verstärkung epileptischer Symptome, Neuropathien,
Sprachstörungen, Stomatitis, Nasenbluten |
Bei kurzzeitiger
Gabe gering, z.B. Unruhe, Schlafstörung, auch Depression, bei
wiederholter und längerfristiger Gabe alle für Steroide bekannten
Nebenwirkungen, wie z.B. Osteoporose, Kortisonhaut, verstärkte
Infektanfälligkeit, Steroiddiabetes, M. Cushing |
Ernährung
Da die Ernährungsumstellung lebenslang erfolgen sollte, kommt der
individuellen Beratung des Patienten große Bedeutung zu. Die Ernährung
sollte purinarm (d.h. weniger Fleisch und Fisch, Erbsen, Linsen
und Bohnen), die Alkoholzufuhr so gering wie möglich sein. Bei der
Ernährungsumstellung ist der Puringehalt pro Portion entscheidend,
nicht pro Gewichtseinheit. Bei adipösen Patienten kann eine Normalisierung
des Körpergewichts zu niedrigeren Harnsäurewerten führen.
Bei ausgeprägter renaler Ausscheidungsschwäche für Harnsäure ist
auch bei konsequent purinarmer Ernährung und Gewichtsnormalisierung
keine Normalisierung der Harnsäurewerte zu erreichen.
Medikamentöse Therapie
Die Indikation zu einer zusätzlichen medikamentösen Therapie (Tabelle
47.5) besteht bei folgenden Konstellationen:
- Hyperurikämie >9 mg/dl,
- Hyperurikämie plus familiäre Belastung mit Gicht und/oder
Nephrolithiasis,
- Arthritis urica,
- Uratnephrolithiasis,
- chronisch tophöse Gicht.
Medikament der 1. Wahl ist Allopurinol, Alternative ist Benzbromaron.
Sulfinpyrazon und Probenecid spielen in der Therapie der Gicht keine
Rolle mehr.
Tabelle 47.5.
Medikamentöse Therapie der Gicht
| |
Allopurinol |
Benzbromaron |
| Wirkmechanismus |
Hemmung
der Xanthinoxidase |
Hemmung
der tubulären Rückresorption von Harnsäure |
| Metabolismus |
Ausscheidung
renal Eliminations-HWZ: Allopurinol 2–3 h Oxipurinol 28 h |
Ausscheidung
zu 95% biliär, zu 5% renal Eliminations-HWZ: Benzbromaron
3,3 h 1-Hydroxybenzbromaron 17 h 6-Hydroxybenzbromaron 20
h |
| Dosierung |
300 mg/Tag |
100 mg/Tag |
| Niereninsuffiziente
Patienten |
Gefahr
der Kumulation, deshalb strenge Dosisreduktion |
Abnahme
der Wirksamkeit, durch Dosiserhöhung teilweise ausgleichbar |
| Arzneimittelinteraktionen |
Zahlreich,
z.B. Azathioprin, Cumarin |
|
| Therapiesicherheit |
Bei niereninsuffizienten
Patienten und unzureichender Dosisreduktion hohes Risiko einer
allergisch-toxischen Reaktion bis zur Agranulozytose |
Unproblematisch,
evtl. bei hoher Purinzufuhr Nephrolithiasis |
| Wirksamkeit |
Sehr
gut, keine Therapieversager bekannt |
Sehr
gut bei normaler Nierenfunktion |
| Bedrohliche
Nebenwirkungen |
Allergisch-toxische
Reaktion von Exanthem bis Agranulozytose |
|
| Kontraindikationen |
Allopurinol-
Allergie |
Patienten
mit Überproduktion von Harnsäure (Enzymdefekt, Zellzerfall) |
| Besonderheiten |
Einziges
Medikament zur Therapie des HPRTase-Mangels |
|
Allopurinol
Allopurinol und sein Hauptmetabolit Oxipurinol (Elimination renal)
hemmen die Xanthinoxidase und bewirken eine verringerte Produktion
von Harnsäure. Dosierung 300 mg/Tag lebenslang. Ausnahme: Reduktion
von die Hyperurikämie mitverursachenden Faktoren (Gewichtsnormalisierung,
weniger Alkoholkonsum, Ernährungsumstellung). Nebenwirkungen: Eine
toxisch-allergische Allopurinolvaskulitis ist nicht selten (Exanthem!)
und tritt v.a. bei niereninsuffizienten Patienten auf. Sie ist bei
Absetzen reversibel, bei Weiterbehandlung besteht die Gefahr einer
lebensbedrohlichen Vaskulitis. Wichtig sind vielfältige Interaktionen
mit anderen Arzneimitteln. Bei Überdosierung bzw. unterlassener
Dosisreduktion (bei Niereninsuffizienz, bei Gabe von anderen Medikamenten,
welche von Allo-/Oxipurinol in ihrem Metabolismus beeinflußt werden,
z.B. Azathioprin) hohes Risiko von Vaskulitis bis hin zum Lyell-Syndrom
bzw. von Agranulozytose.
Eine Wirkungslosigkeit von Allopurinol ist nicht bekannt, Therapieversager
sind auf fehlende Einnahme zurückzuführen. In Zweifelsfällen empfiehlt
sich die Bestimmung des Allo- und Oxipurinolspiegels im Plasma.
Da Oxipurinol eine Eliminationshalbwertszeit von 28 h hat, finden
sich nach Einnahme von Allopurinol auch noch nach Tagen meßbare
Oxipurinolspiegel im Plasma.
Allopurinol ist das einzige Medikament zur Therapie der Hyperurikämie
infolge eines partiellen HPRTase-Mangels oder einer Hyperurikämie
infolge vermehrten Zellabbaus oder exzessiv vermehrter Purinzufuhr.
Allopurinol bei Niereninsuffizienz
Allopurinol und seine Metabolite (Hauptmetabolit Oxipurinol) werden
nahezu ausschließlich über die Niere ausgeschieden und können
deshalb bei Niereninsuffizienz im Körper kumulieren. Bei Patienten
mit eingeschränkter Nierenfunktion und/oder zusätzlicher Medikation
ist die Allopurinoldosis streng nach Vorschrift zu reduzieren.
Bei Überdosierung von Allopurinol drohen schwerste Krankheitsbilder
wie z.B. eine lebensbedrohliche Agranulozytose. Bei Auftreten
von Hauterscheinungen oder Blutbildveränderungen ist Allopurinol
unverzüglich abzusetzen.
Benzbromaron
Benzbromaron und seine Metabolite (Elimination hepatobiliär) sind
Urikosurika, sie erhöhen die Ausscheidung der Harnsäure über die
Niere durch Hemmung der tubulären Rückresorption der Harnsäure.
Tagesdosis meist 100 mg, lebenslang. Bei Patienten mit hohen Harnsäurewerten
einschleichende Dosierung, um die Ausscheidung einer sehr großen
Harnsäuremenge innerhalb kurzer Zeit über die Niere (mit der Gefahr
einer akuten Uratnephropathie bzw. der Nierensteinbildung) zu
vermeiden. Bei Niereninsuffizienz Wirkungsabnahme, unterhalb einer
Kreatininclearance von 20–25 ml/min Wirkungslosigkeit. Nebenwirkungen:
nur bei Patienten mit hoher Harnsäureproduktion bzw. -zufuhr Bildung
von Nierensteinen. Insgesamt nebenwirkungsarm, gelegentlich gastrointestinale
Störungen.
Benzbromaron bei Niereninsuffizienz
Im Unterschied zu Allopurinol und dessen Metaboliten werden Benzbromaron
und seine Metabolite nicht über die Niere, sondern hepatobiliär
ausgeschieden. Nur 3–5% werden renal eliminiert, so daß eine Kumulation
bei Niereninsuffizienz sehr unwahrscheinlich ist. Benzbromaron
verliert allerdings mit zunehmender Einschränkung der Nierenfunktion
an Wirksamkeit. Bei dringender Therapieindikation und Allopurinolunverträglichkeit
kann unter strenger Kontrolle eine Dosiserhöhung versucht werden.
Kontraindikationen für Benzbromaron
Bei Patienten mit einer Überproduktion von Harnsäure (z.B. HPRTase-Mangel
oder Zellzerfall) oder Natriumuratnephrolithiasis ist die Gabe
eines Urikosurikums (Benzbromaron, Probenecid, Sulfinpyrazon)
kontraindiziert.
Kombinationspräparate Allopurinol-Benzbromaron
Die gängigen Kombinationspräparate enthalten 20 mg Benzbromaron
plus 100 mg Allopurinol. Ihre Wirkung ist etwas geringer als die
Summe der Wirkungen bei getrennter Verabreichung. Deshalb sind
die Kombinationspräparate umstritten. Da sie jedoch von manchen
Patienten besser toleriert und eingenommen werden als eine höher
dosierte Monotherapie mit Allopurinol oder Benzbromaron, kann
man eine Therapie mit einem solchen Kombinationspräparat durchaus
vertreten.
Anfallsprophylaxe bei Therapiebeginn
In den ersten Monaten einer harnsäuresenkenden Therapie können
gehäuft Gichtanfälle auftreten. Dem kann man mit der Gabe von
niedrigdosiertem Colchicin ("Colchicinprophylaxe", 1–3 Drg. pro
Tag) oder einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (z.B. 2mal 50
mg Indometacin pro Tag) vorbeugen.
Natriumuratnephrolithiasis
Nierensteine aus Harnsäure lassen sich durch Harnsäurenormalisierung
in Kombination mit einer alkalisierenden Therapie (Kaliumnatriumhydrogenzitrat)
gut auflösen. Bei ausbleibendem Therapieerfolg muß daran gedacht
werden, daß es sich evtl. nicht um Natriumuratsteine, sondern
um 2,8-Dihydroxyadeninsteine handelt. Beide Substanzen sind röntgennegativ
und verhalten sich in den gängigen Laboranalysen identisch, eine
Unterscheidung ist nur mit Spezialmethoden möglich.
Chirurgische Therapie
Die vor der Entwicklung wirksamer harnsäuresenkender Medikamente
übliche operative Tophusverkleinerung gilt heute als obsolet.
Ein operatives Vorgehen ist ausschließlich bei akut bedrohlichen
Situationen, wie z.B. Kompression des Rückenmarks oder Karpaltunnelsyndrom
durch einen Tophus, zu erwägen.
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