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Interdisziplinäre klinische Rheumatologie
Kapitel 47, Seite 698-710
G I C H T
Prof. Dr. U. Gresser
47.3 ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE
Purine
Sie sind für das Leben von zentraler Bedeutung. Die Purindesoxyribonukleotide spielen eine wichtige Rolle als Basis
der Gene (DNS), der Ribonukleotide im Energiehaushalt (ATP), bei der Proteinbiosynthese (GTP,cAMP, cGMP, RNS) und als
Koenzyme (NAD, NADP, FAD). Wichtige Purinbasen sind z.B. Adenin und Guanin. Da beim Purinstoffwechsel endogen
produzierte und exogen zugeführte Purine nicht nur abgebaut, sondern auch wiederverwertet werden, spricht man von
einem "salvage pathway". Beim Menschen ist das Endprodukt des Purin-(Harnsäure-)Stoffwechsels Harnsäure, bei einigen
Tierarten geht der Abbau noch eine Stufe weiter zum Allantoin.
Enzymdefekte
Man kennt eine große Zahl an Enzymdefekten im Purinstoffwechsel, die zu unterschiedlichsten Krankheitsbildern führen,
von der Gicht (partieller HPRTase-Mangel) über komplexe neurologische Krankheitsbilder (Lesch-Nyhan-Syndrom bei
komplettem HPRTase-Mangel) bis zu schweren angeborenen Immundefekten (SCID bei ADA-Mangel oder PNP-Mangel). Bei den
meisten dieser Erkrankungen gibt es keine befriedigende Therapie. Der ADA-Mangel war die erste Krankheit, bei der
erfolgreich eine Gene-replacement-Therapie (1986) durchgeführt und zugelassen wurde. Die Gentherapie wird dadurch
erschwert, dass für die verschiedenen Enzymdefekte eine Vielzahl an unterschiedlichen Mutationen verantwortlich ist,
so kennt man z. B. beim HPRTase-Mangel über 120 Mutationen.
Renale Ausscheidungsstörungen für Harnsäure
Die häufigste und bekannteste Störung des Purinstoffwechsels ist eine erbliche renale tubuläre Ausscheidungsstörung
der Niere für Harnsäure. Die verringerte Ausscheidungskapazität der Niere bei sonst regelrechter Nierenfunktion führt
zu einer Hyperurikämie und bei etwa jedem 10. Patienten zum klinischen Bild der Gicht.
Primäre und sekundäre Gicht
Je nach Ursache unterscheidet man zwischen primärer und sekundärer Hyperurikämie bzw. Gicht. Von primär spricht man,
wenn die Erkrankung durch eine renale tubuläre Ausscheidungsschwäche für Harnsäure (familiär gehäuft, unterschiedliche
Erbgänge) oder einen angeborenen Enzymdefekt (z.B. HPRTase-Mangel, x-chromosomal-rezessiv) bedingt ist, von sekundär,
wenn die Hyperurikämie Folge einer Erkrankung außerhalb des Purinstoffwechsels (z.B. Niereninsuffizienz, CML,
Polycythämia vera) oder einer Therapie (z.B. Saluretika, Zytostatika) ist. Auch bei Hungerkuren kann es durch
vermehrten Zellabbau zu ausgeprägten Hyperurikämien kommen. Von den primären Hyperurikämien sind über 99% durch eine
Ausscheidungsschwäche für Harnsäure bedingt, nur ein kleiner Teil durch einen Enzymdefekt.
Metabolisches Syndrom
Da die Hyperurikämie überzufällig häufig bei Patienten mit Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Adipositas oder
Hypertonie auftritt, wird ein genetischer Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen diskutiert.
Akuter Gichtanfall
Zum akuten Gichtanfall kommt es durch Ausfällung und Phagozytose von Harnsäurekristallen durch Granulozyten im Gelenk.
Auslöser sind rasche Änderungen des Harnsäurespiegels nach oben (nach purinreichem Essen in Verbindung mit
Alkoholkonsum) oder nach unten (bei Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie.
Tophi
Tophi (Ablagerungen von Natriumuratkristallen) entstehen bei hohen Harnsäurewerten an Gelenken, Knorpeln und Sehnen.
Sie sind oft schmerzfrei.
Pathogenese
Der Mechanismus, der zu Ausfällung und Ablagerung von Uratkristallen mit den Folgen akuter Gichtanfall, Tophusbildung
und chronische Gelenkzerstörung führt, ist noch nicht endgültig geklärt. Neben der Höhe des Harnsäurespiegels und der
Dauer der Hyperurikämie spielt eine genetische Disposition bei der Ausbildung der Folgen der Hyperurikämie eine
zentrale Rolle.
So bekommen z.B. Patienten mit Hyperurikämie aus Gichtikerfamilien mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit eine Gicht,
während Gichtanfälle bei Patienten mit sekundärer Hyperurikämie eher selten sind. Gichtanfälle und Tophi führen zu
einer zunehmenden Schädigung der Gelenke und damit zu einer chronischen Gicht. Da offensichtlich die Knochenmatrix
auch bei schwerer chronischer Gicht erhalten bleibt, kehrt bei konsequenter harnsäuresenkender Therapie die
Funktionsfähigkeit der Gelenke zurück und es bleiben mäßige Sekundärarthrosen. |