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Interdisziplinäre klinische Rheumatologie
Kapitel 47, Seite 698-710
G I C H T
Prof. Dr. U. Gresser
47.5 KLINIK
Bei der Klinik ist die akute Gicht von der chronischen Gicht
zu unterscheiden.
| Gelenk |
Häufigkeit
(%) |
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| Großzehengrundgelenk |
50-90 |
| Sprunggelenk
und Fußwurzel |
5-30 |
| Kniegelenk |
bis
10 |
| Fingergelenk |
3-7 |
| Handgelenk |
2-6 |
| Gelenke
der kleinen Zehen |
bis
5 |
| Ellbogengelenk |
bis
3 |
Tabelle
47.1
Häufigkeit des Befalls verschiedener Gelenke durch
den ersten Gichtanfall
Abb.
47.2.
Akuter Gichtanfall am Großzehengrundgelenk des
linken Fußes ("Podagra")
Abb.
47.3.
Akuter Gichtanfall am linken Kniegelenk
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Klinik
der akuten Gicht
Der akute Gichtanfall (Arthritis urica) tritt fast immer
als plötzliche, hochakute, extrem schmerzhafte Monarthritis
mit allen klassischen Entzündungszeichen auf (Calor,
Dolor, Tumor, Rubor). Bevorzugte Lokalisation ist das
Großzehengrundgelenk ("Podagra"; Abb. 47.2), es kann
aber auch jedes andere Gelenk betroffen sein (Tabelle
47.1; Abb. 47.3), wie z.B. in seltenen Fällen der Bereich
des Iliosakralgelenkes. Typischerweise tritt der akute
Gichtanfall am Morgen nach einer üppigen purinreichen
Mahlzeit mit reichlich Alkoholkonsum (schneller Anstieg
des Harnsäurespiegels) oder zu Beginn einer harnsäuresenkenden
Therapie (schneller Abfall des Harnsäurespiegels) auf.
Fast schon pathognomonisch für den akuten Gichtanfall
ist seine extreme Schmerzhaftigkeit. Die Verdachtsdiagnose
Gicht liegt bereits nahe, wenn ein Patient mit geschwollenem
Vorfuß ohne Socken, Schuh oder Verband auf einem Bein
in die Praxis gehumpelt kommt.
Der akute Gichtanfall tritt immer als Monarthritis auf.
Die Patienten sind durch den extremen Schmerz und die
Einschränkung ihrer Mobilität in ihrem Allgemeinbefinden
eingeschränkt. Schwere systemische Begleitsymptome,
wie z.B. Fieber, sieht man heute nur noch selten bei
extremen Krankheitsbildern.
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Bei
sachgerechter Behandlung ab dem 1. Gichtanfall wird
die Gicht asymptomatisch. Wird der Patient nach dem
1. Gichtanfall nicht behandelt, so werden sich die Anfälle
in immer kürzeren Abständen wiederholen, entweder am
gleichen Gelenk oder mit wechselnder Lokalisation. Dies
führt langfristig zum Krankheitsbild der chronischen
Gicht mit Gelenkdeformitäten und -zerstörungen, geschlossenen
oder aufbrechenden Tophi und zur Schädigung der Nieren.
Klinik der chronischen Gicht
Kennzeichen der chronischen Gicht sind lokale Ansammlungen
von Natriumurat, sog. Tophi (Abb. 47.4a, b). Bevorzugt
findet man Harnsäuretophi im gelenknahen Knochen, in
der Synovialis, aber auch in Schleimbeuteln und Sehnenscheiden.
Seltene Manifestationsorte sind andere bradytrophe Gewebe
wie Mitral- und Aortenklappe, verschiedene Gewebe von
Auge, Augenlidern, Nasenflügeln, Penis, Skrotum, Zunge,
Epiglottis, Stimmbändern oder Aryknorpeln.
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Abb.
47a, b.
49jähriger Patient mit chronischer Gicht
seit etwa 20 Jahren, unregelmäßig therapiert,
bei renaler Ausscheidungsschwäche für Harnsäure.
a Klinisches Bild beider Hände. b Röntgenbild
der linken Hand mit gelenknahen Tophi und Zerstörung
fast aller Gelenke (Füße dieses Patienten s. Abb.
47.10) |
Die früher als typische Frühzeichen deklarierten Tophi
an der Helix des Ohres ("Gichtperlen"; Abb. 47.5) finden
sich heute nur noch selten.
Abb.
47.5.
Natriumurattophi an der Helix der Ohrmuschel („Gichtperlen“) |
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Die Tophi zerstören bzw. verdrängen das normale Gewebe,
welches sich bei Auflösung der Tophi durch Therapie
als ausgesprochen regenerationsfreudig erweist. Radiologisch
scheinbar zerstörte Gelenke regenerieren sich dann erstaunlich
oft und gewinnen ihre Funktion wieder. Über die Histologie
des Tophus ist wenig bekannt. Auffallend ist die geringe
entzündungsartige Reaktion im Bereich der Tophi.
Knochentophi
Knochentophi findet man am häufigsten in den Füßen,
in den Händen (Abb. 47.6) oder in den Kniegelenken. Der
Knochentophus liegt zunächst subchondral, so daß er
im Röntgenbild wie eine Zyste, eine Arrosion von lateral
her oder wie eine örtliche Osteoporose aussieht, um
so mehr, als ossäre Reaktionen wie osteoarthrotische
Randzackenbildungen zunächst nicht entstehen. Erst im
Lauf der Zeit wird das Gelenk deformiert und funktionsuntüchtig.
Tophi finden sich auch an Gelenken, an denen niemals
eine akute Gichtarthritis abgelaufen ist. Dies zeigt,
daß die Harnsäureablagerung schmerzlos zu Zerstörungen
führen kann, und illustriert eindrücklich die Konsequenzen
der chronischen Gicht.
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Abb.
47.6.
Knochentophi an den Fingern IV und V der linken
Hand bei einem 58jährigen Patienten mit langjähriger chronischer Gicht
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Abb.
47.7.
Subkutaner Tophus am Zeigefinger der rechten Hand
bei einer 50jährigen Patientin mit Gicht |
Subkutane Gicht
Außerhalb der Knochen kommt es häufig, speziell an Händen
und Füßen, zu subkutanen Harnsäureansammlungen in der
Nähe von Gelenken.
Tophi in der Subkutis können weiß oder weißgelb durch
die Haut schimmern (Abb. 47.7). Perforieren solche Tophi,
so entsteht ein Gichtgeschwür (Abb. 47.8).
Die weißen Massen, die sich bröckelig oder zähflüssig
entleeren, bestehen mikroskopisch aus Nadeln kristalliner
Urate. Tophi in Sehnenscheiden und Sehnenansätzen können
schmerzhafte Bewegungseinschränkungen bzw. Insertionstendinopathien
verursachen.
Komplikationen von Tophi
So harmlos die Harnsäureablagerungen mechanisch gesehen
i.allg. sind, so folgenschwer können sie in der Nachbarschaft
des empfindlichen Nervensystems sein. Harnsäureablagerungen
sind gelegentlich für ein Karpaltunnelsyndrom und in
seltenen Fällen für Querschnittsläsionen verantwortlich.
Im Muskel, in der Leber, in der Milz, in der Lunge und
im Nervengewebe wurden bislang keine Tophi beschrieben.
Abb.
47.8.
Multiple spontan ulzerierte Tophi an den Fingern
(„Gichtgeschwür“) bei einem 58jährigen Patienten
mit langjähriger, nicht therapierter chronischer
Gicht |
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Abb.
47.9.
Akute (a) und chronisch tophöse (b) Bursitis am
Ellbogen bei Gicht |
Abb.
47.9.
Akute (a) und chronisch tophöse (b) Bursitis am
Ellbogen bei Gicht |
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Bursitis bei Gicht
Gichtpatienten leiden häufig unter Bursitiden, bevorzugt
am Ellbogen, welche akut oder chronisch auftreten können
(Abb. 47.9).
Nephrolithiasis
Nierensteine aus Natriumurat findet man gehäuft bei
Gichtpatienten mit hoher Purinzufuhr oder pathologisch
hohem Zellzerfall sowie bei über 80% der Patienten mit
einem partiellen oder kompletten HPRTase-Mangel. Natriumuratsteine
bei niedrigen Harnsäurewerten sind Hinweis auf eine
familiäre Hypourikämie infolge einer pathologischen
Erhöhung der renalen Harnsäureausscheidung.
Natriumuratnierensteine sind – wie alle anderen Purinsteine
auch – in der Röntgenaufnahme nicht zu sehen ("röntgennegativ").
Die Diagnose erfolgt mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung.
Gichtniere
Bei Patienten mit langjähriger Gicht beobachtet man
häufig eine Proteinurie und eine Einschränkung der Nierenfunktion.
Es ist umstritten, ob dies die Folge der Gicht ("Gichtniere")
oder deren spät erkannte Ursache ist.
Parotisschwellung
Patienten mit Gicht haben oft eine beidseitige symmetrische,
klinisch asymptomatische Parotisschwellung. Die Ursache
ist unklar. |
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